La nefrolitotrissia percutanea, nota con la sigla PCNL, raggiunge il calcolo attraverso un tramite di pochi millimetri creato tra la cute del fianco e la cavità renale. Dentro quel tramite passa il nefroscopio: il calcolo viene frantumato e, soprattutto, i frammenti vengono estratti nella stessa seduta. È questa l'ultima parte a fare la differenza rispetto alle tecniche che si limitano a frammentare e affidano al paziente l'espulsione.
Quando è la scelta giusta
La PCNL è il trattamento di riferimento per i calcoli renali di diametro superiore a circa 20 mm e per i calcoli a stampo, quelli che riproducono la forma del sistema calico-pielico. Si impone anche quando la litotrissia extracorporea ha già fallito, quando il calcolo è di composizione dura — cistina, brushite, ossalato di calcio monoidrato — e quando siede in un calice inferiore con anatomia sfavorevole, dove i frammenti non riuscirebbero comunque a uscire.
Il vantaggio si misura con un parametro solo: la percentuale di pazienti che restano liberi da calcoli dopo un'unica procedura. Su masse voluminose questa percentuale è nettamente superiore a quella delle alternative, e il confronto non è più discutibile oltre una certa soglia dimensionale.
La preparazione
Prima dell'intervento servono urinocoltura sterile — un'infezione non trattata è la causa più frequente di complicanza settica — funzione renale, assetto coagulativo e una TC senza mezzo di contrasto che mostri numero, sede, densità del calcolo e rapporti del rene con colon, pleura e milza o fegato. È su quella TC che si sceglie il punto di accesso.
Gli anticoagulanti e gli antiaggreganti vanno sospesi secondo lo schema concordato con il cardiologo. La sospensione autonoma, o la mancata dichiarazione della terapia in corso, è l'errore che più spesso fa rinviare l'intervento il giorno stesso.
Come si svolge l'intervento
In anestesia generale si incannula l'uretere per via retrograda, si punge il calice prescelto sotto guida ecografica o fluoroscopica, si dilata il tramite e si introduce la camicia operatoria. Il calcolo viene frammentato con energia balistica, ultrasonica o laser e i frammenti vengono aspirati o estratti con pinze. Al termine si posiziona in genere un tubo di nefrostomia o uno stent, che drenano la via escretrice nelle prime giornate; in casi selezionati si procede senza drenaggio.
La tendenza degli ultimi anni è la riduzione del calibro degli strumenti: le varianti mini, ultramini e micro riducono il sanguinamento e il dolore postoperatorio, al prezzo di tempi operatori più lunghi sui calcoli grandi. La scelta del calibro è una decisione caso per caso, non una preferenza di scuola.
Degenza e decorso
La degenza media è di due-quattro giorni. L'ematuria nelle prime ore è normale e si schiarisce progressivamente. Il drenaggio viene rimosso quando le urine sono limpide e il controllo radiologico conferma l'assenza di frammenti significativi. A distanza di qualche settimana un controllo ecografico o TC verifica il risultato definitivo.
I rischi, detti con chiarezza
- Sanguinamento: è la complicanza più temuta. Nella grande maggioranza dei casi si risolve spontaneamente; raramente richiede trasfusione o embolizzazione selettiva.
- Febbre e sepsi: il rischio si abbatte con l'urinocoltura preoperatoria e la profilassi antibiotica mirata.
- Lesione di organi vicini: colon, pleura, fegato o milza, evitabile con la scelta accurata dell'accesso sulla TC preoperatoria.
- Frammenti residui: possono richiedere una seconda procedura o un trattamento extracorporeo di completamento.
Dopo l'intervento: evitare la recidiva
Il calcolo estratto va inviato all'analisi della composizione. Senza quel dato la prevenzione resta generica: idratazione abbondante e dieta equilibrata valgono per tutti, ma la terapia specifica di un calcolo di acido urico non ha nulla a che vedere con quella di un calcolo di cistina o di struvite. Chi ha già avuto un calcolo ha un rischio concreto di averne un altro entro pochi anni, e questo è l'unico punto del percorso in cui il paziente può intervenire davvero.
Il trattamento dei calcoli si inserisce nel percorso endourologico del reparto, descritto nella pagina Endoscopia urologica; il quadro complessivo delle attività è nella pagina Attività.
Il trattamento endourologico della calcolosi delle alte vie escretrici, compresa la litotrissia percutanea, è il campo dichiarato nel curriculum del Dott. Vincenzo De Marco.
Domande frequenti
Quanto dura il ricovero per una PCNL?
La degenza media è di due-quattro giorni, legata soprattutto al tempo necessario perché le urine si schiariscano e il drenaggio possa essere rimosso.
Perché si analizza il calcolo estratto?
Perché la composizione determina la prevenzione delle recidive: le misure efficaci su un calcolo di acido urico sono diverse da quelle indicate per cistina, struvite od ossalato di calcio.
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